Paĝo:Zamenhof - Deklaracio pri Homaranismo, 1913.pdf/17

Ĉi tiu paĝo estas provlegita
RESPONDARO

Mi aprobas la esencon de la Homaranismo kaj mi petas enskribi min en la adresaron de la Homaranoj.

SUBSKRIBO

1. Mia nomo familia eslas:

2. Mia nomo persona estas:

3. Mi naskiĝis en la jaro:

4. Laŭ mia profesio mi estas:

5. Mia patrujo estas: a) Regno:

b)regiono:

c) urbo aŭ vilaĝo:

6. Mia hejmo estas: a) regno

b) regiono:

c) urbo aŭ vilaĝo:

d) strato kaj domo

7. La gento de mia supozata deveno estas:

8. Mia lingvo gepatra estas:

9. Mia lingvo persona estas:

10. Mia religio estas: